1. * 怀疑药品名称
2. * 疑似不良反应/事件症状：
3. * 患者的姓名：
4. * 您与患者的关系：
5. * 您或患者的联系方式：
6. 疑似不良反应/事件发生时间：
7.(1)患者性别：
7.(2)患者年龄：
8.患者是否已在医院就诊：
请详述相关的检验检查结果、诊断及治疗等情况（如：在某医院查肝功能指标异常，谷丙转氨酶48U/L、谷草转氨酶66U/L；诊断为急性肝功能损伤；医嘱予口服/静滴某某药治疗等）:
9.患者既往是否发生过不良反应/事件：
描述（如：既往对青霉素及含昆明山海棠成分药物过敏）：
10.患者所在地区：
11.患者原患疾病：
12.药物产品批号（如：J23132）
13.怀疑药物的用法用量及用药起止时间：
(1)用法（如：吞服/嚼服）：
(2)用量（如：每日3次，每次2粒）：
(3)用药起止时间（如：自3月1日至3月12日）：
14.(1)停药或减量后，不适症状是否消失或减轻：
14.(2)再次使用可疑药物后是否再次出现同样不适症状：
14.(3)有无服用其他药物缓解不适症状：
15.不良反应/事件结果：
16.药品对原患疾病是否有效：
若您还有其他的情况可进行补充说明：
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